مدل هاي اكولوژيك در ارتباط با علّيّت بيماري ها
مدل چرخ (Wheel Model)
اين مدل بر هماهنگي و تعامل ژن ها، و ميزبان با محيط تاكيد دارد. داراي يك هسته مركزي است كه حاوي ساختار ژنتيكي ميزبان كه در بروز بيماري نقش دارد، ميباشد. در اطراف آن عوامل مربوط به ميزبان و حول آن عوامل محيط اجتماعي، عوامل شيميايي و فيزيكي و عوامل بيولوژيك محيط قرار دارند. اندازه نسبي اجزاي چرخ با توجه به نقش هر عامل در رخداد بيماري هاي مختلف فرق ميكند. براي مثال در مورد بيماري هاي اسهالي هسته چرخ بسيار كوچك ولي در مورد بيماري هموفيلي يا تالاسمي كه عامل ژنتيك نقش مهمي در رخداد بيماري دارد هسته مركزي به نسبت بسيار بزرگ خواهد بود. روي هم افتادن منطقه مربوط به اجزاي محيط تاكيد بر رجحان مطلق آنها دارد. اين مدل نيز براي تفسير ساده تر علّيّت، كاربرد دارد و ابتدا براي بررسي علّيّت بيماري فنيل كتونوريا كه يك بيماري اتوزومال (غير وابسته به جنسيت) است از آن استفاده شد.
مدل اعتقاد به سلامتي يا باور بهداشتي
مدل اعتقاد به سلامتي سالها است كه اساس پيشگيري از بيماري ها، آموزش و ارتقاء بهداشت است. اعتقاد بر اين كه سلامتي يك ارزش است و براي حفظ و ارتقاي آن بايد تلاش كرد، ديدگاهي است كه بايد منجر به تغيير رفتار شود. اين اعتقاد نه تنها در توده مردم و استفاده كنندگان از خدمات بهداشتي ـ درماني، بلكه در محققين علوم بهداشتي، و شاغلين حرف نيز بسيار موثر است. عمده ترين علل وقوع بيماري هاي مزمن بخصوص غير واگير يا پيشگيري و كنترل آنها به رفتار، مربوط است. اين بيماري ها عمدتاً در نتيجه باور فرد، اعتقاد و شيوه زندگي او مربوط ميشود. براي مثال عادات غذايي فرد، ورزش كردن يا بيتحرّكي وي، و يا چگونگي گذران اوقات فراغتش ميتواند در وقوع اين گونه بيماري ها موثر باشد.
چهار ضابطه اساسي در مدل اعتقاد به سلامتي كه در اپيدميولوژي كاربرد دارد عبارتند از:
· شخص يا جامعه بايد به اين امر معتقد باشد كه سلامتي او در معرض خطر ميباشد.
· شخص يا جامعه بايد احساسي منطقي در باره مسايلي كه در زندگيش باعث بيماري يا ناتواني او ميشود داشته باشد.
· شخص يا جامعه بايد اعتقاد داشته باشد كه در مقابل بيماري ها آسيب پذير است و براي حفظ و ارتقاء سلامتي خود سرمايه گذاري نمايد، و متقاعد شود كه اين سرمايه گذاري به نفع اوست و سلامتي برايش دست يافتني است.
· شخص يا جامعه بايد دركي منطقي از اثرات سوء عدم رعايت موازين بهداشتي، داشته باشد و عكسالعملي منطقي در پاسخ به آنچه پيرامون او رخ ميدهد نشان بدهد.
مدل استخوان ماهي
اين مدل نيز يكي از مدل هاي مربوط به تفسير رابطه علّت و معلولي بيماري هاست كه مجموعه عوامل ممكن كه در ايجاد بيماري، ناتواني يا مرگ، سهيم هستند را توضيح ميدهد. دياگرام استخوان ماهي به اپيدميولوژيست ها در زماني كه ميخواهند علل ممكن بيماري را تعيين يا اندازه گيري كنند، كمك ميكند. تدوين اين مدل شامل چند مرحله زير است:
· مرحله اوّل در اين مدل شامل فهرست كردن تمامي علل اساسي يا عوامل خطر موثر در ايجاد بيماري است. سپس قرار دادن گروه هايي از علل روي استخوان هاي دياگرام است تا بتوان با قابل مشاهده كردن آنها علل را به آساني برسسي و تجزيه و تحليل كرد.
· مرحله دوم گسترش زير گرو ه هايي (subcategories) از علل ايجاد كننده بيماري براي هركدام از مناطق دياگرام است. هر شاخه از استخوان ماهي يك برچسب (Label) كه عوامل مرتبط با بيماري را نشان ميدهد، خواهد گرفت.
· سطح سوم علل را نيز ممكن است به استخوان ها اضافه كرد.
· سر ماهي را معلول (بيماري، ناتواني، مصدوميت يا مرگ) تشكيل ميدهد.
تعيين رابطه علّت و معلولي براي هر كدام از گروه ها با پاسخ “بلي” يا “خير” يا “True” و “Not true” با مطالعه هر كدام از روابط مشخص ميشود.
مدل شبکه علّيّت
اين مدل در سال 1960 توسط برايان مك ماهون و همكارانش ارائه شد و مفهومش آن است كه معلول ها (Effects) هميشه نتيجه يك علّت مشخص نيستند بلكه مجموعه اي از علل (Causes) يا عوامل كه همچون شبكه اي به هم اتصال دارند باعث ايجاد معلول ميشوند. شبكه علّيّت را ميتوان به صورت نمودار علّيّتي (Causal diagram) يا مدل شبكه عنكبوتي (The spider’s web)نمايش داد. نمودار علّيّتي يك نمايش روابط علّتي بين متغيرها است كه به هر متغيّر يك محل ثابت تخصيص مييابد و در آن هر رابطه علّت و معلول يك متغير با متغير ديگر با استفاده از يك پيكان كه نوك پيكان به سمت معلول و انتهاي آن به طرف علّت است رسم ميشود.
چگونگي تشكيل شبكه علّيّت:
o مسئله را مشخص كنيد و يك تشخيص درست و دقيق از معلول (بيماري) به دست آوريد.
o معلول تشخيص داده شده را در مركز يا پايين شبكه (web) قرار دهيد.
o تمامي علل يا منابع ممكن معلول را فهرست كنيد.
o تمامي عوامل خطرزا و عوامل زمينه اي موثر در ايجاد معلول را مشخص و فهرست نماييد.
o سوّمين لايه شبكه را براي شاخه هاي فرعي مرتبط با معلول (Narrow list) گسترش دهيد.
o فهرستي از منابع يا عوامل خطرزاي معلول كه بطور عمومي و غير مستقيم با آن در ارتباط هستند را مشخص كرده، هرچه ارتباط قويتر است آن را به مركز شبكه نزديكتر كنيد.
o در مورد هريك از عوامل خطر جديدي كه طي مطالعات جديد مشخص ميشوند شبكه را توسعه بخشيده و روي آن كار كنيد.
در مدل شبكه عنكبوتي معلول يا بيماري در مركز تار و علت ها در اطراف آن رسم ميشوند.
|
|
فاكتورهاي علّيّت
· عوامل زمينه ساز (Predisposing factors) مانند سن، درآمد، جنس
· عوامل تشديدكننده(Enabling factors) که در گسترش بيماري موثرند مانند تغذيه نامناسب، عدم دسترسي به امکانات بهداشتي ـ درماني
· عوامل تسريع کننده (Precipitating factors)مانند مواجهه يافتگي با عوامل خطرزا
· عوامل تقويت کننده (Reinforcing factors) مانند طول و مدّت مواجهه يافتگي با عوامل خطرزا
· تعامل (Interaction) وجود چند عامل خطرزا در کنار يکديگر مانند سيگار کشيدن و کار در محيط پر گرد و غبار
عوامل موثر بر علّيّت
استحکام (Strength)
يك ارتباط قوي بين علّت و معلول ميتواند بر عوامل ديگر يا مخدوش كننده ها اثر خنثي كننده داشته باشد. اگر ميزان خطر نسبي بيشتر از 2 باشد ارتباط علّت و معلولي را ميتوان مستحكم قلمداد كرد. براي مثال مصرف سيگار تقريباً 2 برابر امكان بروز سكته قلبي و 4 برابر خطر بروز سرطان ريه را افزايش ميدهد. بنايراين ميتوان يك رابطه علّت و معلولي مستحكم بين مصرف سيگار و اين بيماري ها متصوّر بود.
معقول بودن (Plausibility)
علّيّت بايد منطبق با عقل باشد، يعني با اطلاعات ما راجع به بيماري و عوامل ايجاد كننده آن همخواني داشته و بديهيات علمي پيشين مرتبط با اين ارتباط را نقض نكند. گاه ممكن است برخي يافته هاي آماري وجود ارتباطي جعلي بين دو يا چند عامل را نشان دهد كه اين رابطه، عقلايي نيست.
ثبات (Consistency)
ثبات يا پايايي علّيّت زماني به اثبات ميرسد كه انجام چندين بار آزمايش يا مطالعه مشابه، دقيقاً همان نتايج را به دست دهد. هرچند كه يكسان نشدن نتايج چند آزمايش، علّيّت را بطور كلّي نقض نميكند (زيرا سطوح مختلف مواجهه يافتگي يا شرايط موثر ديگر در مطالعه ممكن است دخالت جدّي در علّيّت داشته باشد)، ولي اگر شرايط مواجهه يافتگي و بقيه عوامل موثر ديگر ثابت نگه داشته شود، ثبات نتايج و در نتيجه علّيّت بايد حاصل شود.
ارتباط موقت (Temporal Relationship)
در مواردي كه علّت رخداد يك معلول مواجهه يافتگي با يك عامل است كه اين مواجهه ميتواند در سطوح مختلف وجود داشته باشد، مهم خواهد بود كه مدّت زمان و مقدار كافي فرد با عامل مورد نظر (علت) مواجهه داشته باشد. در غير اين صورت ممكن است حتي با وجود علّت و مواجهه با آن معلول حاصل نشود. بنابراين گاه ارتباط موقت با علّت ميتواند در رخداد معلول غير موثر باشد. براي مثال سروصداي مزاحم يك علّت ثابت شده براي رخداد افت شنوايي است، امّا اين مواجهه بايد مدّت زمان معيّني وجود داشته باشد تا معلول بروز كند.
اصول کخ در تعيين علّيّت براي بيماري هاي عفوني
در اثبات رابطه علّيّتي براي بيماري هاي عفوني، جهت آن كه بتوانيم يك رابطه علّت و معلولي منطقي بين يك عامل بيماريزا و بيماري را اثبات كنيم از اصول كخ، دانشمند آلماني استفاده ميشود.
1 ـ عامل بيماري در هر مورد بيماري بايد وجود داشته باشد.
2 ـ بايد بتوان عامل بيماريزا را از فرد مبتلا جدا کرد و در محيط مناسب کشت داد.
3 ـ عامل بيماريزا بايد بتواند در هر فرد يا حيوان مستعد ديگر ايجاد بيماري با علايم يا نشانه هاي بيماري اوّليه ايجاد کند.
4 ـ بايد بتوان عامل بيماريزا را مجدّداً در اين فرد يا حيوان ثالث جدا کرده در محيط مناسب کشت داد.
منبع:کتاب جامع بهداشت عمومی،دکتر حسین حاتمی