دانشجو: فرشته حجتي كرماني
مقدمه
بيمارستان در نظام نوين خدمات درماني يك نهاد پر اهميت است . از اهم مسائل قابل طرح در مورد بيمارستان كه مي تواند مورد توجه ، تحقيق و بررسي قرار گيرد ، نحوه حمايت مالي از آن ، كاركرد و شكل هزينه ها ( خصوصي و دولتي ) ، ساخت بيمارستان و تركيب آن و تحول اين نظام يا ساخت در رابطه با دولت ، مديريت بيمارستان ، نيروي انساني و مصرف كنندگان خدمات پزشكي مي باشد . " در اغلب كشورها بر اساس آمارهاي موجود ، در سالهاي اخير افزايش تقاضاي مراقبتهاي بيمارستاني از نظر كميت با آهنگي بالاتر از رشد جمعيت و مصرف كلي خانوارها افزايش يافته است ،
كه البته با توجه به اهميت روزافزون اين گونه هزينه ها در رابطه با شرايط اقتصادي امري تازه است . افزايش هزينه هاي بهداشتي در سطح جهان در طول سالهاي اخير و علي رغم توسعه اقدامات بهداشتي در همه نقاط عالم از حدود سه دهه پيش مخالفت ها و انتقادات گروههايي از متفكران را سبب گرديده است . ايوان ايلچ در اين زمينه معتقد است كه ارتقاء سطح سلامت به گونه اي نادرست در گرو افزايش هزينه پزشكي قرار گرفته است و ما را در مقابل اين نتيجه گيري قرار داده اند كه يا رشد بي فايده مؤسسات پزشكي را بپذيريم و يا اينكه جامعه به سوي عدم سلامت خواهد گرائيد . عملا به اثبات رسيده كه مشكلات اقتصادي پيچيده بيمارستاني مثل برنامه ريزي هماهنگ با نظام بهداشتي ، سيستم امور مالي ، سرمايه گذاري ها ، هزينه هاي روزانه و ... را تنها نمي توان در رابطه با مكانيزم اقتصادي مساله بررسي كرد بلكه از روابطي ناشي مي شود كه ميان دولت ، مديريت بيمارستان و پزشكان مطرح است . " (1)
اين مقاله بر آنست تا دشواري تصميم گيري را در حوزه مديريت بيمارستان تبيين نموده و با مقايسه وضعيت موجود با وضعيت مطلوب ، جهت رفع آن راهگشايي نمايد .
همچنين ، اين گفتار بر موضوع " مديران بيمارستان " و اينكه چه كساني مي بايست بيمارستانها را اداره كنند ، متمركزشده تا با استفاده از مدل آرماني وبر از بوروكراسي به تحليل آن بپردازد .
لذا سوال اساسي تحقيق كه ديگر سوالات گرد آن مي چرخد ، اين است :
چه كساني مشروعيت اداره بيمارستان ها را دارند ؟ پزشكان ( پروفشنال ها ) يا مديران ( بوروكراتها ) ؟
مديريت بيمارستان در دنيا
" طي 25 سال گذشته بسياري از كشورهاي اروپاي غربي در حوزه مديريت عمومي جديد (NPM) ، اصلاحاتي را پشت سرگذاشته اند كه موجب تغييردر فرهنگ و عملكرد بخش عمومي (دولتي) آنها شده است. اين امر در بوروكراسي بخش دولتي به منزله يك انقلاب مديريتي تلقي شده است .اصلاحات مورد اشاره داراي ويژگيهاي خاصي بوده است ، از جمله مدرنيزه كردن ساختارهاي سازماني ، شيوه هاي كار ، معرفي ضرورتهاي مديريتي مربوط به ارزيابي عملكرد ، مديريت كيفيت ، قرارداد خدمت و ... . اين تغييرات براي بسياري از افراد حرفه اي كه در مشاغل گوناگوني از قبيل مراقبتهاي بهداشتي ، حقوق ، حسابداري و غيره فعاليت مي كنند ، روابط كاري جديدي را بوجود آورده است . اصلاحات در حوزه مديريت دولتي جديد ظاهرا ناشي از بوروكراسي هاي شغلي وسيعي بوده است كه به نظر مي رسيد از كنترل خارج شده است . عليرغم تحميل گسترده اين اصلاحات ، مشخص نيست كه آيا اين مداخله جويي ها موجب افزايش نفوذ مديريت شده است يا خير . در محدوده وسيعي از مشاغل تغيير قابل ملاحظه اي در زمينه توسعه و تاثير اصلاحات مديريتي جديد گزارش شده است . در ميان عواملي كه حساسترين نقش را در اين تغيير داشته اند مي توان به توانايي متفاوت مديران اشاره نمود . در برخي از حوزه ها ، ارزشها و ارجحيت هاي مديريتي كمتر راهگشا بوده است زيرا متخصصين فن توانسته اند كنترل سنتي خود را بر موارد ابهام اعمال نمايند .
شروع تصميم درگيرنمودن كاركنان كلينيكي در فرايند مديريت آن به سال 1974 باز مي گردد كه در آن زمان اجماع تيم مديران به اين نتيجه رسيد كه پزشكان و پرستاران عضو كلينيك مي توانند در برابر تصميمات مديريت آن كلينيك داراي حق وتو باشند . در طول دهه 1980 تلاش هاي بيشتري انجام شد تا پزشكان وارد حوزه مديريت شوند و در سال 1984 از طريق مديريت عمومي و در سال 1986 از طريق مديريت منابع اين تلاش ها انجام گرفت . در اين چهارچوب جديد ، نقش پزشك مدير به طور روزافزوني به صورت كارگردان كلينيك ظاهر شد كه بايستي مرز ميان شغل پزشكي ( كه در حال حاضر تحت عنوان هيات مديره انجام مي شود ) و بيمار را كنترل و اداره نمايد و نيز بر ساير كاركنان كلينيك نفوذي چشمگير داشته باشد .
امااصلاح وضعيت فوق و در واقع چرخش از مديريت توسط پزشك به مديريت توسط مدير بيمارستان ، با توجه به اين واقعيت بوده است كه تاييد و به كارگيري اهداف مديريتي توسط پزشكان مساله اي بغرنج و پيچيده مي باشد . داپسون Dopson در سال1996 اظهار داشت : ميان ارزشهاي حرفه اي پزشكان و ضرورتهاي مديريتي جديد ، يك تنش لاينفك وجود دارد ." (17 (
از طرفي " بحران عمومي مخارج به علت وجود حداقل هماهنگي در برنامه ريزي و نظارت بر هزينه ها ، و فقدان مديريت عقلاني) برنامه استراتژي ، ارزيابي و سياست گذاري عقلاني تر ) ، سياستمداران را بر آن داشت تا با كنترل مالي محكم و استوار از طريق اختياردادن به مديران در رابطه با پروفشنال ها و با تاكيد بر اقتصاد ، كارايي و اثربخشي را به مديريت مالي ، سيستم هاي مديريتي غيرمتمركز و يك بازرسي قوي محول كنند ." (16) اكنون اولويت هاي مديريتي تحت لواي نظام هيات مديره بيمارستاني ( كه احيانا پزشكان نيز در آن عضويت دارند ) به ميزان زيادي بر رفع نواقص مديريت قبلي تاثيرگذار بوده است .
در بسياري از كشورهاي دنيا مانند انگليس (19 ، 20 ، 21 ، 22 ، 23 ) ، كانادا ( 22 ، 24 ) ، استراليا ( 18) ، آمريكا ( 22) ، اسپانيا (25) و تا حدودي چين ( 26) و... بيمارستانها توسط هيات مديره و با محوريت مديران ( بوروكرات ها ) اداره مي شود. در واقع آنچه از مقالات جستجو شده در اين زمينه استنتاج مي شود ، كشورهاي فوق الذكر اين مرحله را پشت سر گذاشته و در حال حاضر در پي آشتي دادن روابط مديران و پزشكان هستند و اگر احيانا در برخي بيمارستانها پزشكان همچنان حضور سنتي خود را به عنوان مسؤول اجرايي ادامه مي دهند ، پژوهشها بر سر فهم اين نكته است كه چرا چنين است و انگيزه ، هدف و ريشه روانشناختي آنان از اشتغال به دو نقش متضاد چيست ؟
علاوه بر شيوه مديريتي فوق ، " در دهه اخير استراتژي ساختاري اصلي جهت توسعه مديريت عمومي ، ايجاد نمايندگي هاي اجرايي براي تهيه خدمات مجزا بوده است . شكل نمايندگي بوسيله رؤساي اجرايي بر روي قراردادهاي كوتاه مدت و عملكرد مبتني بر سيستم پاداش بنا شده است . " (16) بدين ترتيب سازماني مانند بيمارستان با يك مدير اجرايي يا شركت مديريتي ، به عنوان پيمانكار ، قرارداد مي بندد تا طي مدت معين و بر اساس شرايط مندرج در قرارداد بيمارستان را اداره كند .
مديريت بيمارستان در ايران
" ايجاد بيمارستان به سبك بيمارستانهاي اروپايي در دوره "ناصرالدين شاه قاجار" آغاز شده است . در سال 1290 قمري بيمارستاني به نام " مريضخانه دولتي " به رياست "ناظم الاطبا" پزشك مخصوص شاه در تهران تاسيس شد كه در سال 1319 به نام "بيمارستان سينا" تغيير نام داد . در سال 1298 اداره بيمارستان مزبور به عهده چند پزشك انگليسي واگذار شد . " (1) شيوه اداره بيمارستانها در آن زمان مانند ديگر تشكيلات سازماني قبل از سال 1300 به صورت سنتي بود زيرا " ديوان سالاري مدرن در ايران در مرحله نخست در سال 1285 پيدايش يافت كه به علت موانع ساختاري كه اساسا در ارتباط با ساختار اجتماعي – اقتصادي پيش از سرمايه داري و نظام استبدادي شبه پاتريمونيالي است ، با شكست روبرو شد . در واقع در آن زمان اساسا سازمان و تشكيلات اداري به شكل مدرن آن وجود نداشت . ناصرالدين شاه براي نخستين بار 9 وزارتخانه و يك صدارت عظمي به سبك غربي بوجود آورد اما اين سازمانها به رغم ظاهر مدرن آن در عمل تحريف گرديد و بيشتر جنبه ظاهري پيدا كرد تا واقعي و از ويژگي هاي يك سازمان عقلاني – قانوني يا ساختار بوروكراتيك مدرن آن گونه كه در نظريه وبر مطرح گرديده است بي بهره بود . بوروكرات ها كارهاي اداري را در خانه انجام مي دادند و اسناد و مدارك را در پستوي خانه خود نگهداري مي كردند . همان گونه كه آبراهاميان اشاره كرده است اكثر وزراي كابينه تا اواخر سده نوزدهم ، بدون وزارتخانه ، دفتر و حتي كارمندان دائمي باقي ماندند . " (2) لذا مي توان استنباط كرد كه بيمارستان ها چگونه اداره مي شدند . يكي از چند پزشكك انگليسي كه مديريت بيمارستان سينا را بر عهده گرفت ، در گزارش خود بيمارستان را اينگونه وصف كرد : " بناي ساختمان كهنه ، غيرمناسب ، بدون جريان هواي كافي و بدون روشنايي كافي بوده ، وضع بهداشتي آن بسيار بد است .وسايل كار به هيچوجه كافي نيست . براي زنان بخش جداگانه اي وجود ندارد ، از بخش جداسازي خبري نيست ، براي بيماريهاي مختلف بخشهاي اختصاصي در نظر گرفته نشده است ، رختشويخانه وجود ندارد و حمام درست كار نمي كند ، بيمارستان آزمايشگاه ندارد و محل موقت نگهداري اجساد ندارد ، پرستاران نه تنها آموزش نديده اند بلكه در وضعي هم نيستند كه بشود اين كار را انجام داد و تازه بيمارستان مقروض هم هست . " (1)
با توسعه بوروكراسي ، بيمارستانهاي ايران نيز از نظر گستردگي وظايف و پيچيدگي ، شرايطي نظير ساير سازمانهاي اجتماعي را پيدا كردند ." از مشخصه هاي خاص بوروكراسي مدرن در ايران ويژگي آميختگي عناصر سنتي و مدرن است كه هنوز وجود دارد . در جامعه اي كه پايبندي به سنت ها و هنجارهاي قديمي همچنان نيرومند است ورود مجموعه اي از افكار و روشهاي جديد غربي در كنار ويژگيهاي فرهنگي سنتي كه در جامعه وجود دارد درآميختگي عناصر قديمي و مدرن را پديد مي آورد كه بر رفتارهاي بوروكراتها تاثير مي گذارد . در نتيجه وضعيتي به وجود مي آيد كه بعضي افراد هنجارهاي جديد را مي پذيرند ، برخي از هنجارهاي قديمي پيروي مي كنند و گروهي از تركيبي ازاين هر دو دسته پيروي مي كنند . به عنوان مثال يك مقام اداري ممكن است آشكارا از معيارها و ضوابط عيني مانند توجه به شايستگي و تخصص در گزينش و استخدام كارمندان طرفداري كند اما به طور خصوصي بر اساس ملاكهاي شخصي و ذهني عمل نمايد . اينكه كدام يك از اين رفتارها بيشتر در بوروكراسي دولتي وجود دارد ممكن است بسته به نوع سازمانها و يا در شرايط گوناگون فرق كند . " (2) در اين تحقيق دريافتيم كه اين وضعيت در بيمارستانها نيز وجود دارد .
بيمارستانها از سال 1285 تا كنون همچنان توسط پزشكان اداره مي شوند .
ííí
پس از ارائه مقدمه و بيان مختصري از تاريخچه مديريت بيمارستان در ايران و جهان ، و باتوجه به سوال اساسي تحقيق ، قبل از هر چيز لازم است جهت روشن تر شدن بحث به تشريح و توضيح مختصري پيرامون مفاهيم " بوروكراسي " ( ديوان سالاري ) و " پروفشنالي " ( حرفه گرايي) بپردازيم :
ديوان سالاري : (3)
بوروكراسي واژه اي است كه در قرن هجدهم رواج يافت . در زمينه ديوان سالاري از ابتداي رواج اين مفهوم تا زمان "ماكس وبر" اظهارنظرهاي گوناگوني ابراز شد كه هيچ يك از آنها به اهميت نظريه "وبر" نبود ، به همين دليل او را مهمترين بنيانگذار ديوانسالاري مي دانند.
ديوانسالاري ، نظام اداري با سازمان بزرگ و گسترده اي است كه با عده كثيري ارباب رجوع سروكاردارد ، غالبا آن را سازمان رسمي نيز مي نامند ، زيرا به جنبه غيررسمي سازمان بي توجه است . به عقيده "وبر" ديوانسالاري سازمان هايي هستند كه نه تنها منطقي بوده و كارايي دارند بلكه مبناي اساسي آنها قانون است. وي بر پايه اين اعتقاد كه منطق و عقلانيت در رفتار انسان بسيار مطلوب است ، ديوانسالاري را وسيله اي براي نيل به عقلانيت در امور و فعاليت هاي سازمان يافته تلقي كرد و پس از تلاش هاي زياد و مطالعات گسترده ، خصوصيات مطلوب بهترين سازمانهاي ديوانسالاري را در سال 1909 ميلادي ارائه كرد . به اعتقاد " وبر" هر يك از اين ويژگي هاي ديوانسالاري يعني : تقسيم كار و تخصص ، جهت گيري غير شخصي ، سلسله مراتب ، ارتقاء شغلي و قانون ومقررات ، عقلانيت و كارايي سازمان را تقويت مي كند . مثلا تقسيم كار و تخصص ، افراد ماهر و خبره را بوجود مي آورد و خبرگان با جهت گيري غيرشخصي ، تصميمات فني صحيح و عقلاني را بر اساس واقعيت ها اتخاذ مي كنند . وقتي تصميمات عقلاني اتخاذ مي شوند ، قدرت مشروع سلسله مراتبي ، اطاعت و اجابت توام با انضباط و دستورات را با رعايت قواعد و مقررات تضمين مي كند و بالاخره ، مسيرشغلي ، براي كاركنان انگيزه اي بوجود مي آورد كه نسبت به سازمان و اداره وظيفه شناس و وفادار باشند و با تلاش بيشتر كار كنند . به عقيده وبر هريك از اين ويژگي ها كارايي سازمان را به حداكثر مي رساند .
به نظام بوروكراتيك انتقادات فراواني شده است كه در شرح مدل تحقيق به آنها مي پردازيم .
حرفه گرايي :
حرفه گرايي مانند بوروكراسي برگرفته از عقلانيت است . بسياري از شاخص هاي حرفه گرايي همان شاخص هاي بوروكراسي است (مثل قلمروهاي رسمي ، تخصص گرايي ، آموزش ، و التزام و تعهد تمام وقت ) . در واقع مي توان حرفه گرايي را نوع خاصي از بوروكراسي دانست كه از دل آن بيرون آمده و از اجزاء تشكيل دهنده آنست . " پيشرفتهاي تصاعدي علم و تكنولوژي ضمن آثار بسياري كه بر جوامع بشري گذاشته ، سبب تغييراتي در ساختار بوروكراسي شده ، و بوروكراسي حرفه اي را سبب شده است . فلسفه وجودي چنين بوروكراسي اي در فرايند آموزشي تقسيم بندي حرفه اي جامعه شكل مي گيرد . اين نوع تقسيم بندي كارها را ساده مي كند . از يك طرف مشكلات اجتماع طبقه بندي مي شود و در مقابل ،آموزشها در تمام سطوح طوري طراحي مي گردد كه هر نوع آموزش در حل يكي از مشكلات كارساز باشد و هر فرد حرفه اي و متخصص ، توانايي ماهرانه اي در استفاده از ابزارهاي ذهني وعيني جهت حل يكي از دشواريها پيدا كند . " (4)
" گرين وود (1957) ، در تعريف شاخص هاي حرفه گرايي موارد زير را يادآور شده است :
تخصص علمي – خودمختاري واستقلال راي – خودگرداني ( خود تنظيمي ) –